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Apr 29, 2023

Gesundheitsorganisationen lehnen das GI-Vorabgenehmigungsprogramm von UHC ab

Quelle: Getty Images Von Victoria Bailey 25. Mai 2023 – Mehr als 170

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Von Victoria Bailey

25. Mai 2023 – Mehr als 170 Gesundheitsorganisationen haben UnitedHealthcare aufgefordert, sein Vorabgenehmigungsprogramm für die Magen-Darm-Endoskopie (GI) nicht umzusetzen, mit der Begründung, dass es den Patienten schaden und den Zugang zur Gesundheitsversorgung einschränken würde.

In einem Brief an Andrew Witty, Vorstandsvorsitzender der UnitedHealth Group, sagten die Organisationen, dass das Programm die Diagnose von Darmkrebs bei jüngeren Bevölkerungsgruppen verzögern und die Belastung von Ärzten und Praxen erhöhen könnte.

Zu den namhaften Unterzeichnern gehörten MGMA, das American College of Physicians und die American Gastroenterological Association (AGA).

Obwohl das Vorabgenehmigungsprogramm für die Magen-Darm-Endoskopie eine Screening-Koloskopie ausschließt, könnte sich die Richtlinie auf die Bereitschaft der Patienten auswirken, sich nach der Entfernung von Polypen oder Krebserkrankungen einer medizinisch empfohlenen Darmspiegelung zu unterziehen, heißt es in dem Schreiben. Darüber hinaus gaben die Organisationen an, dass UnitedHealthcare keine Anweisungen zur Codierung der Screening-Koloskopie in einer Weise gegeben habe, die eine vorherige Genehmigung vermeide.

Die Richtlinie kann auch die Ungleichheiten in der Versorgung unter gefährdeten Bevölkerungsgruppen verschärfen, die derzeit unter Zugangsproblemen leiden.

Das Programm von UnitedHealthcare wird insbesondere bei Personen mit hohem Risiko zu Versorgungsverzögerungen führen, da der Kostenträger von den Patienten eine vorherige Genehmigung der Behandlung verlangen wird, selbst wenn ein Arzt bei ihnen ein hohes Risiko für Darmkrebs einschätzt, so die Organisationen.

Das Programm erfordert eine vorherige Genehmigung für die meisten endoskopischen Eingriffe im Gastrointestinaltrakt, einschließlich der Ösophagoskopie, einem Verfahren mit geringem Volumen zur Behandlung von Patienten mit einem Risiko für Candidiasis der Speiseröhre und Refluxösophagitis mit Striktur. Viele der CPT-Codes, die vom Vorabgenehmigungsprogramm für die GI-Endoskopie abgedeckt werden, seien in geringem Umfang erhältlich und würden nicht als überbeansprucht angesehen, hieß es in dem Schreiben.

Die Organisationen betonten auch, dass die Vorabgenehmigungsrichtlinie den unnötigen Verwaltungsaufwand für Anbieter erhöhen wird.

„Da Endoskopiker häufig nicht genau wissen, welche Verfahren sie während einer Endoskopie durchführen werden, haben uns Vertreter von UHC-Ärzten mitgeteilt, dass Endoskopiker eine vorherige Genehmigung für den Basiscode einholen müssen (z. B. 43235 für EGD und 45378 für Koloskopie). „, hieß es in dem Brief.

„Aus Sicht des Praxisbetriebs erfordert daher jedes Verfahren der oberen und unteren Endoskopie und Kapselendoskopie unbeabsichtigt eine vorherige Genehmigung, nicht nur die 61 Codes, die in der Liste der GI-Endoskopieverfahren des UHC aufgeführt sind.“

Nach Angaben der American Medical Association (AMA) ist die Belastung der Ärzte durch Vorabgenehmigungen bereits hoch: Die durchschnittliche Arztpraxis erledigt 45 Vorgenehmigungen pro Woche und Arzt und wendet fast zwei Werktage pro Woche für den Prozess auf.

„Das kurzsichtige Vorabgenehmigungsprogramm für die gastrointestinale Endoskopie von UHC ist nicht gut konzipiert, wird zu Verzögerungen bei der medizinisch notwendigen Versorgung der Patienten führen, eine unnötige Belastung für Ärzte und ihr Personal darstellen und möglicherweise gegen die CCIIO-Empfehlungen verstoßen. Aus diesen Gründen fordern wir Sie dringend auf das Vorabgenehmigungsprogramm für die gastrointestinale Endoskopie nicht umzusetzen“, schlussfolgerten die Gruppen.

Der Kostenträger behauptete, dass das Vorabgenehmigungsprogramm keine Auswirkungen auf Screening-Koloskopien hätte.

„Wir haben keine Änderungen an unserer Richtlinie bezüglich Screening-Koloskopien zur Vorsorge vorgenommen, und diese Richtlinie wirkt sich nicht auf Screening-Koloskopien aus. Wir bitten Ärzte, die Richtlinien und evidenzbasierten Praktiken zu befolgen, die von ihren eigenen gastroenterologischen medizinischen Fachgesellschaften entwickelt wurden, um die Sicherheit unserer Mitglieder zu gewährleisten.“ Wir haben rechtzeitig Zugang zu sicherer und klinisch angemessener Versorgung“, sagte ein Sprecher von UnitedHealthcare in einer Erklärung gegenüber HealthPayerIntelligence.

„Die Ärzte, die am stärksten von dieser neuen Richtlinie betroffen sein werden, sind diejenigen, die diese evidenzbasierten Praktiken, die wiederum von medizinischen Fachgesellschaften für Gastroenterologie entwickelt wurden, noch nicht anwenden.“

Die Erklärung ging auch auf die Verzögerungen bei der Patientenversorgung und die Ansprüche der Gesundheitsorganisationen auf die Belastung der Ärzte ein.

„Unser elektronischer Einreichungsprozess ermöglicht sofortige Genehmigungen für Ärzte, die in der Vergangenheit evidenzbasierte Richtlinien für das beantragte Verfahren befolgt haben“, sagte der Sprecher. „Bei Verfahren, die nicht sofort genehmigt werden, werden Entscheidungen in der Regel innerhalb von zwei Werktagen nach Erhalt aller erforderlichen klinischen Informationen getroffen, die unsere GI-Spezialisten zur Prüfung des Falles benötigen – deutlich innerhalb der durchschnittlichen Wartezeit, um einen in dieser Richtlinie enthaltenen Service zu vereinbaren. "

Darüber hinaus veröffentlichte UnitedHealthcare klinische Studien, die gezeigt haben, dass gastroenterologische Endoskopieverfahren ohne Screening übermäßig oder unnötig genutzt werden, was zu medizinischen Risiken oder zusätzlichen Selbstbeteiligungskosten für die Mitglieder führen könnte.

Nach Gesprächen mit der American Hospital Association (AHA) kündigte UnitedHealthcare am 31. Mai eine neu ausgerichtete GI-Richtlinie an. Die Richtlinie erfordert eine vorherige Benachrichtigung für gastroenterologische Endoskopiedienste anstelle einer vorherigen Genehmigung. Der Prozess wird auf einer zusätzlichen Schulung der Anbieter basieren, um den Bedenken des Kostenträgers hinsichtlich einer möglichen Überauslastung Rechnung zu tragen.

Anmerkung des Herausgebers: Dieser Artikel wurde am 5. Juni 2023 aktualisiert, um Informationen über die neue GI-Richtlinie von UnitedHealthcare aufzunehmen.