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Apr 29, 2023

Sorbit H2

Celiac.com 01.08.2022 – Zöliakie ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des

Celiac.com 01.08.2022 – Zöliakie ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des Darms, die bei genetisch anfälligen Personen nach der Einnahme von Gluten auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch eine abgeflachte Schleimhaut, Zottenatrophie und Krypta-Hyperplasie im Dünndarm sowie durch das klassische Malabsorptionssyndrom (Durchfall, Steatorrhoe und Gewichtsverlust) oder durch geringfügige, scheinbar nicht zusammenhängende Symptome wie Eisenmangelanämie, osteopenische Knochenerkrankung, Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit(1).

Der diagnostische Algorithmus dieser Krankheit erfordert einen Screening-Ansatz auf der Grundlage von Anti-Endomysium (EmA) und Anti-Gewebe-Transglutaminase (Anti-tTG). Im Falle eines Antikörper-Positivs sollten sich die Patienten einer Darmbiopsie unterziehen, um das Vorhandensein von Dünndarmläsionen zu bestätigen nach Zöliakie.

Sponsor von Celiac.com (A12): Leider ist dieser Ansatz in der klinischen Praxis selten wirksam, insbesondere bei Patienten mit leichten bis mittelschweren histologischen Läsionen. Tatsächlich haben mehrere neuere Studien gezeigt, dass 5–10 % der Patienten mit leichten bis mittelschweren Läsionen des Dünndarms, die typischerweise bei Zöliakie auftreten, tatsächlich keine EmA- und Anti-tTG-Antikörper haben (2–5). Angesichts dieser wissenschaftlichen Ergebnisse sollten alle Patienten, bei denen der Verdacht auf Zöliakie besteht oder bei denen ein Risiko dafür besteht – einschließlich Verwandten ersten Grades von Zöliakiekranken, solchen mit Down-Syndrom oder einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, Patienten, deren Geschichten auf Zöliakie hinweisen usw. – einer Darmbiopsie unterzogen werden? Dies scheint kein sehr zuverlässiger Ansatz zu sein – vielleicht sollten andere, nicht-invasivere Tests in Verbindung mit serologischen Tests durchgeführt werden, um zu bestimmen, welche Patienten sich einer Biopsie unterziehen sollten. Der Sorbit-H2-Atemtest (H2-BT) könnte genau das Richtige sein.

Sorbitol ist ein Hexahydroxyalkohol, der in vielen Früchten wie Pfirsichen vorkommt6. Es wird als Zuckerersatz in diätetischen Lebensmitteln und als Arzneimittelträger verwendet. Bei niedrigen Dosen (5 Gramm/Tag) wird Sorbit vollständig vom Dünndarm absorbiert, und die Einnahme niedriger Dosen verursacht normalerweise keine Symptome. Wir wissen jedoch, dass bei Zöliakiepatienten häufig eine Zuckermalabsorption (als Laktosemalabsorption) auftritt (7), was uns zu der Hypothese veranlasste, dass dies auch für Sorbitol gelten könnte. Im Allgemeinen kann die Malabsorption von Zucker primär sein – angeborener Enzym-/Trägermangel – oder erworben sein – sie kann sich nach einer Darmschädigung entwickeln, die durch akute Gastroenteritis, Medikamente, Morbus Crohn, Zöliakie usw. verursacht wurde. (8) Beim gesunden Menschen sind es in erster Linie Darmbakterien befindet sich im Dickdarm und im distalen Dünndarm. Wenn eine Zuckermalabsorption vorliegt, steht im distalen Dünndarm und Dickdarm ein Überschuss an nicht absorbiertem Zucker für die bakterielle Fermentation zur Verfügung, wobei H2 und CH4 9 in die Luft ausgeschieden werden. Dieser Mechanismus tritt bei allen Zuckern auf – Laktose, Fruktose, Glukose, Sorbit – und H2-Laktose-, Fruktose- und Sorbit-Atemtests werden üblicherweise verwendet, um spezifische Zuckermalabsorptionsprobleme zu erkennen.

Dies ist ein einfacher, nicht-invasiver, wiederholbarer und kostengünstiger Test. Um die basale Wasserstoffausscheidung zu minimieren, werden die Probanden gebeten, am Tag vor dem Test ein kohlenhydratarmes Abendessen zu sich zu nehmen (z. B. eine Mahlzeit aus Reis und Fleisch) und nach einem Fasten über Nacht für mindestens 12 Stunden untersucht. An den Testtagen führen die Patienten eine Mundspülung mit 20 ml Chlorhexidin 0,05 % durch; Rauchen und körperliche Betätigung sind 30 Minuten vor und während der Untersuchung nicht gestattet. Endexspiratorische Proben werden gesammelt, bevor die Patienten die Testlösung trinken – 5 g Sorbitol in 150/200 ml Leitungswasser – und alle 30 Minuten für 4 Stunden unter Verwendung eines Zwei-Beutel-Systems. Das Zwei-Beutel-System ist ein Gerät bestehend aus einem Mundstück, einem T-Ventil und zwei faltbaren Beuteln zum Sammeln von Totraum und Alveolarluft. Von diesem System wird die Atemprobe in eine 20-ml-Kunststoffspritze abgesaugt. Proben werden im Allgemeinen mit einem Modell DP Quintron Gas Cromatograph (Quintron Instrument Company, Milwakee, WI) auf H2 untersucht. Es ist auch möglich, die Wasserstoffkonzentration in jeder gesammelten Probe mit einem tragbaren Atemwasserstoffanalysator zu messen (z. B. EC60 Gastrolyzer Breath Hydrogen Monitor, Bedfont Scientific Ltd, Upchurch – Kent, England [UK]). Ein Anstieg der H2-Konzentration um mindestens 20 ppm gegenüber dem Nüchtern-Ausgangswert gilt als positiv für eine Sorbitol-Malabsorption. Der Grenzwert zur Berechnung der Testvalidität wird alle 30 Minuten verschoben und auf Basis der erhaltenen Ergebnisse wird eine ROC-Kurve (Response Operating Characteristics) erstellt. Die Ergebnisse werden in Teilen pro Million (ppm) ausgedrückt.

Die erste Studie zur Bewertung der Wirksamkeit von Sorbit bei der Erkennung von Darmschäden bei Zöliakie wurde von Corazza et al. durchgeführt. im Jahr 1988. Sie zeigten zum ersten Mal, dass niedrige Konzentrationen von Sorbitol (5 Gramm bei 2 %) bei fast allen Zöliakiepatienten schlecht absorbiert werden(10), und diese Ergebnisse wurden in einer neueren Studie bestätigt(11). Diese provokanten Ergebnisse führten zu der Idee, dass es zusätzlich zu serologischen Tests als Screening-Instrument für Zöliakie eingesetzt werden könnte. Allerdings wurden diese Ergebnisse von den Forschern nicht vollständig berücksichtigt, und die Verwendung von Sorbitol H2-BT zum Screening auf Zöliakie wurde weitere vier Jahre lang nicht weiter untersucht.

Im Jahr 2001 veröffentlichten wir einen Artikel über die geringe Prävalenz von Anti-Gliadin- und Anti-Endomysium-Antikörpern bei einer subklinischen/stillen Form der Zöliakie. Wir fanden heraus, dass 5–20 % der Zöliakiepatienten, die von dieser Form der Krankheit betroffen sind, diese Antikörper entsprechend der histologischen Schädigung nicht haben4, und wir haben die gleichen Ergebnisse mit Anti-tTG12 erzielt. Basierend auf dieser Untersuchung wurde deutlich, dass das Risiko besteht, dass ein sehr hoher Prozentsatz der Zöliakiepatienten nicht richtig diagnostiziert wird, wenn ihr Screening ausschließlich auf serologischen Tests basiert. Zu diesem Zeitpunkt haben wir versucht, Sorbitol H2 -BT als Screening-Tool zu verwenden, um mehr Informationen über die Darmabsorption der Patienten zu erhalten und die Auswahl von Patienten zu erleichtern, die sich einer Darmbiopsie unterziehen sollten.

Eine subklinische Zöliakie wird durch das Vorliegen einer glutenempfindlichen Enteropathie mit extraintestinalen Symptomen (Eisenmangelanämie, Alopezie, wiederkehrende Fehlgeburten, Atemtest usw.) definiert. „Es bestand das Risiko, dass ein sehr hoher Prozentsatz der Zöliakiepatienten nicht richtig diagnostiziert wurde.“ Patienten mit dieser Erkrankung, wenn ihr Screening ausschließlich auf serologischen Tests usw. basiert), jedoch ohne gastrointestinale Symptome, wohingegen eine stille Zöliakie durch das Vorliegen einer glutenempfindlichen Enteropathie definiert ist, die nicht mit irgendwelchen Symptomen einhergeht, aber im Verlauf des Screenings auf hohe Zöliakie festgestellt wird -Risikogruppen wie Verwandte ersten Grades von Zöliakiepatienten, Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes, Down-Syndrom, IgA-Mangel und Schilddrüsenerkrankungen.

Bei der Erkennung einer stillen Zöliakie scheint Sorbitol H2-BT besser zu sein als serologische Tests. Wir fanden heraus, dass EmA bei 77/96 (80,80 %) positiv war und Sorbitol H2-BT bei 94/96 (97,91 %) der Patienten mit subklinischer Zöliakie positiv war, wohingegen EmA bei 17/27 (62,96 %) positiv war. und Sorbitol H2 -BT war bei 26/27 (96,29 %) der Patienten mit stiller Zöliakie positiv (p<0,001 bei beiden Formen der Zöliakie). Die besten Grenzwerte in ppm und Minuten sind bei beiden Formen der Zöliakie bei der schweren Form höher und kürzer als bei der milden Form der Darmschädigung (p < 0,001 bei beiden Formen)13. Daher scheint die Sorbitausscheidung eng mit der Schwere histologischer Läsionen zu korrelieren.

Die Prävalenz der Zöliakie bei Verwandten ersten Grades liegt Berichten zufolge bei etwa 10–20 %, und etwa 50 % der neu diagnostizierten Fälle verlaufen asymptomatisch (14,15). Es ist bekannt, dass Lymphom- und Krebstodesfälle (16,17) bei Verwandten ersten Grades von Zöliakiepatienten häufiger auftreten, und es ist auch bekannt, dass der Glutenentzug eine schützende Rolle bei den mit der Krankheit verbundenen Komplikationen spielt (18). Allerdings weisen bis zu 50 % der Zöliakie-Angehörigen leichte histologische Schäden ohne offensichtliche Schleimhautatrophie auf (19–21). Da mehrere neuere Studien gezeigt haben, dass serologische Tests bei der Erkennung einer Zöliakie bei Patienten mit leichten histologischen Schäden unwirksam sind, besteht die konkrete Gefahr, dass ein erheblicher Anteil der Zöliakiekranken unter den Angehörigen übersehen wird. Da eine routinemäßige Darmbiopsie bei allen Familienmitgliedern jedoch nicht durchführbar ist – asymptomatische Personen würden einen solchen Ansatz selten akzeptieren – ist es sehr wichtig, eine optimale nicht-invasive Methode zum Screening von Verwandten ersten Grades zu finden. In dieser Hinsicht scheint das Sorbitol-H2-BT-Screening besser zu sein als serologische Tests.

Meiner Erfahrung nach ist Sorbitol H2 -BT äußerst wirksam bei der Erkennung histologischer Schäden bei Angehörigen von Zöliakie-Betroffenen. Wir fanden heraus, dass AGA, EmA und Anti-tTG nur dann eine starke Positivität zeigten, wenn eine schwere Darmschädigung vorlag (Marsh IIIb-c-Läsionen – die Gesamtpositivität betrug jedoch 36,73 %, 38,78 % bzw. 44,89 % für AGA, EmA und Anti-tTG). , wohingegen Sorbitol H2 -BT bei Patienten mit nur leichter histologischer Schädigung eine starke Positivität zeigte (Marsh I – IIIa – die Gesamtpositivität betrug 83,67 %). Ein erheblicher Anteil der Zöliakiepatienten wird übersehen, wenn Angehörige von Zöliakiepatienten nur mittels Serologie untersucht werden(22).

Derzeit ist die glutenfreie Ernährung der einzige wirksame Therapieansatz bei Zöliakie. Das Ergebnis einer richtigen glutenfreien Ernährung ist eine klinische und histologische Verbesserung. Insbesondere die glutenfreie Ernährung spielt eine Schlüsselrolle bei der Vorbeugung von Nährstoffdefiziten, insbesondere von Mikronährstoffen, und bei der Verringerung des Risikos der Entstehung von Darmkrebs. Es besteht ein großer Bedarf an hochempfindlichen, nicht-invasiven Tests, die durchgeführt werden können, um die histologische Genesung von Patienten nach Beginn einer glutenfreien Diät zu bestimmen – mit dem ultimativen Ziel, die Notwendigkeit von Folgeendoskopien und Biopsien zu reduzieren oder ganz zu beseitigen.

Wenn wir EMA als Indikator für eine Schädigung des Dünndarms betrachten, wäre zu erwarten, dass sie bestehen bleibt, bis eine histologische Erholung eintritt. Mehrere neuere Studien konnten jedoch keinen positiven Zusammenhang zwischen EMA und histologischer Verbesserung nach einer glutenfreien Diät nachweisen (23-26). Unsere Studie bestätigte diese Erfahrungen, da trotz EMA-Negativität bei der histologischen Untersuchung während der Nachuntersuchung mikroskopische Schäden bestehen bleiben. Es ist schwierig, den schlechten Vorhersagewert der EMA bei der Beurteilung der histologischen Genesung zu erklären. Die EMA-Positivität scheint nicht nur mit der Dauer der Darmbeteiligung, sondern auch mit dem Grad der histologischen Schädigung zusammenzuhängen(4). Wenn sich also der histologische Schaden bessert, können wir eine falsche EMA-Negativität feststellen, da sich histologische Läsionen langsamer bessern als die EMA-Serokonversion. Darüber hinaus sind EMA ein Marker für die immunologische Aktivität im Zusammenhang mit der Glutensensitivität. Es wird daher angenommen, dass der immunologische Prozess nach einer Zeit der Glutenrestriktion ziemlich inaktiv sein kann und die EMA daher nachlassen wird.

Ebenso scheinen Anti-tTG-Antikörper bei der Nachuntersuchung von Zöliakiepatienten nach Beginn einer glutenfreien Diät aufgrund ihrer geringen Korrelation mit histologischen Schäden nicht wirksam zur Beurteilung der histologischen Genesung zu sein. Anti-tTG wird bei genetisch prädisponierten Personen durch Komplexe erzeugt, die zwischen Anti-tTG und Gluten gebildet werden (27). Man geht daher davon aus, dass die Anti-tTG-Werte bald nach dem Entzug von Gluten verschwinden sollten, und diese Ergebnisse wurden in unserer klinischen Praxis häufig anerkannt. Beispielsweise beobachten wir manchmal ein schnelles Absinken der Anti-tTG-Werte, kurz nachdem Patienten mit einer glutenfreien Diät begonnen haben – in manchen Fällen innerhalb weniger Wochen.

Meiner Erfahrung nach scheint Sorbitol H2-BT selbst bei der Beurteilung der histologischen Erholung nach einer glutenfreien Diät sehr effektiv zu sein. Wir fanden eine enge Korrelation zwischen den Grenzwerten (in ppm und Minuten) der H2-Ausscheidung und den histologischen Läsionen der Patienten. Insbesondere korrelieren die maximalen Grenzwerte (in ppm und in Minuten) statistisch mit einem schwereren Grad der Darmschädigung – Patienten mit schwereren histologischen Läsionen hatten höhere H2-Grenzwerte und frühere Spitzenwerte (in Minuten). Ebenso stellten wir fest, dass die fortschreitende histologische Erholung signifikant mit der Abnahme der maximalen Grenzwerte (in ppm) und dem späteren Auftreten des Peaks (in Minuten) korrelierte. Dies ist ein sehr wichtiger Befund, da er es uns ermöglicht, die fortschreitende Verbesserung der histologischen Schädigung des Dünndarms nach einer glutenfreien Diät zu beobachten und zu überwachen – ohne Dünndarmbiopsie (28, 29).

Ein klinisches Problem entsteht, wenn Patienten Symptome aufweisen, die auf eine Glutensensitivität hinweisen (Durchfall, Gewichtsverlust, nicht reagierende Eisenmangelanämie usw.), Dünndarmbiopsien jedoch nur geringfügige Anomalien zeigen, insbesondere Lymphozytose mit oder ohne Krypta-Hyperplasie (Marsh I-II-Läsionen). ). Es wird vermutet, dass einige dieser Patienten an einer grenzwertigen Zöliakie leiden. Eine Glutenprovokation kann bei diesen Patienten eine gute Wahl sein, da sie zu einer deutlichen Verschlechterung der Schleimhautläsionen führen kann, was zu einer korrekten Diagnose führen könnte. Dieser Ansatz ist jedoch möglicherweise nicht notwendig, wenn wir über eine empfindliche, nicht-invasive Methode zur Erkennung solch leichter Darmläsionen verfügen. Serologische Untersuchungen reichen in diesem Bereich nicht aus. Wir haben kürzlich herausgefunden, dass AGA, EmA und Anti-tTG bei 0–20 % der Patienten mit Marsh-I-II-Läsionen positiv waren, wohingegen Sorbitol-H2-BT in 18–41 % dieser Fälle positiv war(30). Diese Daten zeigen eindeutig, dass es sinnvoll ist, Sorbitol H2 -BT zur Erkennung von Fällen von Borderline-Enteropathie zu verwenden.

Leider können mehrere Faktoren die Ergebnisse von Sorbitol H2 -BT beeinflussen. Erstens zeigt Sorbitol H2 -BT eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität. Mehrere Dünndarmerkrankungen, darunter Morbus Crohn, sind mit einer übermäßigen Ausscheidung von H2 in der Atemluft und dann mit Sorbit-H2-BT-Positivität verbunden (31). Darüber hinaus sind die Atemtests nicht nur bei Verletzungen der Dünndarmschleimhaut positiv, sondern auch bei schneller Darmpassage und bakterieller Überwucherung im Dünndarm(32). Schließlich ist der Atemtest trotz seiner geringen Kosten recht umständlich, da er eine Fastennacht über Nacht erfordert, gefolgt von mindestens 4 Stunden Testzeit des Patienten.

Sorbitol H2 -BT ist ein einfacher, durchführbarer, wiederholbarer, kostengünstiger und nicht-invasiver Test, mit dem die Darmabsorption genau beurteilt werden kann. Leider kann eine geringe Spezifität die Ergebnisse beeinflussen und es für uns schwierig machen, die verschiedenen Ursachen der Malabsorption nur anhand der Sorbitol-H2-BT-Ergebnisse zu unterscheiden. Andererseits kann Sorbitol H2 -BT sehr hilfreich sein und scheint in den folgenden Bereichen sehr vielversprechend zu sein:

Obwohl Darmbiopsien der „Goldstandard“ für die Beurteilung des Zustands des Dünndarms bleiben werden, ist Sorbitol H2 -BT ein sehr interessanter und nicht-invasiver Test, der das Potenzial hat, aufzudecken, wie groß das derzeitige „schwarze Loch“ in der Zöliakie-Diagnose ist Ist. Zumindest kann es dabei helfen, Patienten zu diagnostizieren, deren Beschwerden den Verdacht auf Zöliakie erwecken, deren Bluttests jedoch negativ ausfallen, und es ist eine hervorragende Methode zur Überwachung der Genesung von Patienten, die sich glutenfrei ernähren. Es ist ein wichtiger Bestandteil meiner medizinischen Praxis bei der Behandlung von Zöliakie.

Verweise: